טיפול באחאים קטינים שכולים

השנים האחרונות במדינת ישראל גרמו לסטרסורים רבים בקרב ילדים ונוער. הקורונה שכלאה את השגרה והוסיפה חרדות בריאותיות ,פגיעה בקשרים חברתיים ופגיעה מקיפה בפרנסת ושגרת ההורים והתא המשפחתי, חשיפה ממושכת למצבי עימות נמוכי עצימות כגון שיגור רקטות על יישובי הדרום ויישובי עוטף עזה, פיגועי טרור ברחבי הארץ והתמודדות ממושכת עם דחק כתוצאה מכך. למצב זה התווספו  אירועי 7.10.23 הטראומתיים, הנרצחים, החטופים, מלחמת חרבות הברזל ומבצע עם כלביא. אירועים אלה גבו מחיר נפשי כבד בקרב ילדים ונוער של מדינת ישראל והגדילו את מספר המשפחות השכולות.

 רמת הדחק בתאים המשפחתיים עלתה והיו משפחות שחוו שינויים של ממש ואי ודאות גדולה כגון אבות משרתי מילואים שנעדרו מהבית, ואימהות שנאלצו לגדל את ילדהן ללא בני זוגן. אבות שנפלו במהלך השירות או בפעולות איבה, ובנוסף גם אחאים  אשר נרצחו באירועי 7.10.23 או  אשר נפלו בצבא. אחאים משמעותיים, אחאים מגוננים/ות, אחאים הוריים, אחאים שהם החברים/ות הכי טובים/ות. שכול של אחים שונה משכול בעקבות מות הורים או בנים, ושכול בעקבות מלחמה ופעולות איבה שונה משכול בנסיבות אחרות. כמטפלת נחשפתי לשכול טראומתי בקרב אחאים קטינים, יחד איתם חוויתי את הכאב, הכעס והשאלות הקיומיות. חוויות אלו הובילו אותי לכתיבת מאמר זה. המאמר עוסק בטיפול באחאים קטינים שכולים דרך החשיבה הפסיכואנליטית, ורוחניות ככלי משלב בטיפול בשכול טראומתי.  

שכול טראומתי (Traumatic Bereavement) הינו תחום שמופיע בספרות הקלינית מחקרית ב30 שנה האחרונות. שכול טראומתי מתייחס לאובדן של יקירנו בנסיבות טראומתיות כגון מלחמה וטרור (סמית,2019) ומדבר על החוויה מורכבת שבה האובדן לא רק מעורר כאב אלא נחווה כטראומה של ממש, מערער את תחושת הבטחון בעולם ,את רצף הזמן וזהות האדם. בשכול שאינו טראומתי, קיימת תנועה הדרגתית בין כאב געגוע וזיכרון לבין הסתגלות לחיים חדשים. החוויה של המוות נחווית כבלתי נתפסת, המלווה בסימפטומים שמאפיינים Ptsd בחזרות חודרניות ,פלאשבקים מאירועים שמזכירם את המוות הטראומתי כגון עת הנפילה בשטח הצבאי או הרצח על ידי המחבלים, ניתוק רגשי וקיפאון. סימפטומים נוספים שמאפיינים Ptsd ומופיעים גם בשכול טראומתי הינם דכאון עמוק אשמה ובידוד חברתי ( פירגסון, 2001). 

הבדל נוסף בין שכול טראומתי לשכול הינו בתהליך העיבוד הטיפולי. מאחר וישנה תקיעות בתוך החוויה הטראומתית שהובילה למות האחר המשמעותי, תקיעות זו מקפיאה או מאיטה מאוד גם את התנועה הנפשית שיכולה להיווצר בתוך הטיפול. פרויד במאמרו אבל ומלנכוליה (1917) הדגיש את הצורך לשחרר את האנרגיה הנפשית מן האובייקט האבוד. האבל מאפשר שחרור הדרגתי של הקשר הרגשי עם הנפטר ובהמשך ההשקעה הליבידינלית מהנפטר תעבור למציאות החדשה, בלעדיו. בשכול טראומתי תהליך זה "נתקע" מאחר והטראומה מעגנת את התנועה הנפשית במקום. פסיכואנליטיקאים נוספים אינם מתייחסים במפורש למונח שכול טראומתי כפי שהוא מוגדר בספרות הקלינית, אך עבודתם מספקת תובנות משמעותיות על חווית האובדן קשות והטראומתיות. הם מתמקדים בחוויות של כאב עמוק חוסר בטחון קיומי ואובדן משמעות , בתהליכים פנימיים שבה המטופל נאבק עם רגשות קשים ומציאות טראומתית. במונחים פסיכואנליטיים, שכול טראומתי מתואר כחוויה מורכבת שמערבת כאב רגשי עמוק, טראומה, והפרעה בתפקוד היומיומי.

 אייגן (2009) מדגיש שהאובדן הטראומתי יוצר סערה רגשית שבה רגשות של כאב ותקווה מתקיימים בו-זמנית, ולעיתים קשה לאדם להביע אותם. רעיון זה מתקשר למושג “Unthought Known”  (בולאס ,1987) מתאר מצב בו מתקיימות רגשות, ידע וחוויות שהאדם חווה אך אינו מסוגל לחשוב עליהם באופן מודע או לבטאם במילים. מעין חוויה פרה וורבלית שאינה ניתנת לניסוח מילולי ומופיעה בחוויות טראומתיות עמוקות. בשכול טראומתי, חלק מהכאב והחוויות מופיעים לא דרך מילים אלא דרך חלומות, שפת הגוף וההתנהגות. שילוב הרעיונות של אייגן ובולאס מאפשר להבין כי התמודדות עם שכול טראומתי דורשת עיבוד פנימי של רגשות לא מודעים, ושילוב של הקשבה, חמלה ואמונה פנימית יכול לסייע למטופל להביא למודעות את החוויות הלא מעובדות ולשלבן בחייו לאחד עיבודן במסגרת הטיפול. 

בחדר הטיפולים כאשר אני מטפלת באחאים שכולים קטינים אשים לב ל Unthought Known דרך חלומות, שפת גוף, מימיקת פנים, התנהגות כגון חוסר שינה, פנטזיות חוזרות, חרדות, התקפי בכי או צחוק בלתי מוסברים ושאינם מותאמים לסיטואציה. בשכול טראומתי הנפש נאחזת בזיכרון חי ובלתי מעובד של המוות הטרגי של האח\ות הגדולים ונמנעת ממגע עם האובדן בכדי לא להתפרק. ההימנעות ממגע עם הכאב יגרום למצב שאינו מודע, אינו מעובד ויצא לידי ביטוי בצורות שהוצגו לעיל. ניתן להסתכל על מצב זה בצורה מטאפורית כתהום אשר ניצבת באמצע הדרך. לא תמיד נתן לדלג מעליה או לרקוד על שפתיה. היא משתקת את התנועה על הדרך. לפי אייגן (2009) התמודדות עם שכול דורשת שילוב של רגישות חמלה ואמונה פנימית שכן האובדן מעורר רגשות עמוקים שמערבים כאב ותקווה בו זמנית. אייגן מדגיש את הצורך באמונה וחמלה בכדי להתמודד עם שכול ומציע גישה טיפולית המשלבת בין תאוריה פסיכואנליטית לרוחניות.

 מקובל להגדיר רוחניות כמערכות של משמעות ומשמעות גלובלית הקשורה לאירועים ספציפיים. אמונות גלובליות הינן מבנים קוגניטיביים בסיסיים שהפרט משתמש בהם בכדי להבין את טבעו של העולם ותפיסת המציאות שלו. רוחניות הינה מערכת אמונות עולמיות המספקות דרכים להבנת סבל ואובדן. מערכות כאלה הופכות את המציאות ואת הסבל למובנים וסבירים (Pargament, 1997). רוחניות הינה תחושה של משמעות ותכלית בחיים והתייחסות לאמונה בכוח אוניברסלי העולה על המציאות. רוחניות מגדירה את החיפוש אחר תכלית ומשמעות שבמסגרתה רעיונות של טרנסצנדנטיות ואימננטיות אשר מהווים חלק בלתי נפרד כמו כן לרוחניות פוטנציאל להוות תרומה עיקרית לרווחת הפרט (Decker, 1993 ;King, Speck and Thomas, 1999).  אירוע טראומתי מערער מערכת אמונות הקשורות למשמעות ולתכלית החיים  (Falsetti,2003) ויוצר תחושה של חוסר אונים (Scher , Resick, 2005). אלה התופסים את הרוחניות שלהם כמקור תמיכה, תוקף וקבלה, מסוגלים ליצור יותר משמעויות ולהחלים מאירועים טראומתיים לעומת אלה אשר תופסים את הרוחניות שלהם כשלילית יותר, כמקור לשיפוט, ענישה או דחייה, יתאוששו פחות טוב מטראומה (Falsetti, Resick ,Davis, 2003;Fontana , Rosenheck, 2004; Harris et al.,2008b; Pargament, Koenig, Tarakeshwar , Hahn, 2004;).  תפיסה רוחנית שלילית הינה מחשבות כגון כח עליון הולך נגדי, יש לי מזל רע, יש עלי עין הרעה ועוד.

 במחקרי ( Weinberg & Kimchy Elimellech, 2022) נמצא קשר שלילי בין רוחניות  לתסמיני  Ptsd ודחק. ממצא זה תואם ומחזק את הספרות המחקרית באשר לרוחניות כמשאב התמודדות משמעותי בהתמודדות עם תחושת דחק וPtsd. רוחניות יכולה לנרמל תחושות ומחשבות שליליות בעקבות אירוע טראומתי. ממצאי המחקר מדגישים את הקשרים של רוחניות עם רבדים שונים של מצוקה רגשית. נמצא כי רוחניות קשורה גם לירידה בתסמינים טראומטיים וגם לירידה בתחושת הדחק. כאשר התסמינים הטראומטיים ותחושת הדחק בפועל מייצגים היבטים שונים של מצוקה רגשית. שכן, בעוד שהתסמינים הטראומטיים מתקשרים ישירות לאירועי הטראומה. שילוב רוחניות בטיפול בשכול טראומתי בקרב אחאים קטינים\ות שכולים\ות מאפשר עיבוד רגשי דרך מימד טרנסצנדנטי כגון, התייחסות לחלומות על האח\ות שנפלו\נרצחו, מעבר לעיבוד החומרים הלא מודעים שעולים בחלומות, ירצו האחאים השכולים\ות לדון בנושאים רוחניים כגון "אחי\אחותי ביקר\ה אותי בחלום...הוא\יא חי\ה למעלה, הוא\יא עדיין חושב\ת עלי? טוב לו\ה למעלה? האם זה באמת הסוף או שיש חיים אחרי המוות? האם אני עדיין חשוב לו\ה לכן הוא\יא מגיע\ה לבקר אותי בחלום? למה הוא\יא מבקר\ת בחלום רק אותי ולא את הורי?". דוגמאות נוספות כגון "אני מרגיש שאחי\אחותי עדיין נמצא\ת בחדר שלו, הוא אהב\ה את החדר שלו, אני תוהה אם הוא כועס\ת עלי כשאני יושב\ת על המיטה שלו". דוגמא נוספת הינה שילוב הינה הפן הדתי, לדוגמא "הרב אמר לי שאחי\אחותי קדוש\ה כי הקריב את עצמו למען עם ישראל", עולה כאן הרהור רוחני פילוסופי בטיפול, כיצד הקדושה נפגשת עם האובדן?. ניתן להגיד שהעיבוד הרוחני מאפשר מפגש בין הרהורי חיים – מוות לבין המציאות, מפגש שכל אח\ות שכולה יזדקקו לו לצורך עיבוד השכול. 

הטיפול בשכול טראומתי משלב גם מגע עם תפיסת רוחניות שלילית כגון כעס כלפי אלוהים, למה האירוע הטראומתי הזה קרה דווקא במשפחה שלנו? התרחקות מהדת במידה ומדובר במשפחה מסורתית או דתית, מרידה בדת כגון הפסקת שמירת שבת.  הספרות המחקרית מלמדת שהתמודדות רוחנית שלילית כגון תחושת ריחוק מאלוהים בקרב הפרט ,קשורה לרמות גבוהות יותר של תסמיני לחץ ודיכאון בקרב קורבנות טרור ואלימות (Bradley, Schwartz , Kaslow 2005; Watlington and Murphy 2006),וכמו כן מתאפיינת גם בשכול טראומתי. מומלץ לאפשר לאח השכול לחוות רוחניות שלילית, לכעוס על אלוהים, לאפשר לו מרחב לשקוע ברגשות אלה, לתת לו למרוד בדת, להבין אותו, לתקף לו את רגשותיו, להיות איתו ביחד, לרוב הרוחניות השלילית חולפת כאשר ישנה תחושה חוויה משותפת יחדיו עם המטפל. רוחניות שלילית מתאפיינת בתחושת ניכור, לבד, כח עליון שהולך נגדי, אולם ההחזקה של המטפל בחוויה הקשה של האח השכול והתיקוף שהמטפל מעניק, מאפשרת לעבור שלב זה באם יקרה. בטיפול נבנה אמון בין המטפל למטופל ומתקיים מרחב מאפשר בו ניתן לחלוק  במחשבות כמוסות ללא שיפוטיות. 

לרוב אחאים קטינים שכולים אינם מבטאים מחשבות אלה מול הוריהם השכולים מתוך אמונה שההורים לא מספיק פנויים רגשית לשמוע או שהמחשבות יצערו את ההורים שגם ככה מנסים להתגבר על אובדן בנם או ביתם. בטיפול ישנה חשיבות גבוהה ליצירת מרחב המאפשר הבאת חלקים שקשה יותר לחשוף ולהתמודד עם המציאות הקשה. אחים שכולים מתמודדים עם מחשבות מורכבות שלרוב אינם יחשפו בפני  בני משפחתם כגון המשפחה כגון "מת לי האח\ות הלא נכון\נה, דווקא האח\ות שהייתי קרוב אליו\ה מת\ה?". ויניקוט (1965) מדגיש את חשיבותה של סביבה מאפשרת אשר מעניקה לתינוק את האפשרות לצמוח לחקור ולהתפתח ואינה רק נותנת הגנה ותמיכה פסיבית. זאת סביבה שמאפשרת את התפתחות העצמי האמיתי. טיפול בגישה הפסיכואנליטית יתמוך ביצירת סביבה מאפשרת בין המטפל למטופל, מעין רחם טיפולי, שם המטופל יפגש עם עצמו מחדש, דרך מפגש עם חלקים מאוד מורכבים סביב השכול , מפגש זה יגרום למטופל לחקור ולגדל את העצמי האמיתי שלו. המרחב יאפשר התמודדות עם רגשות כואבים, ולבטא אותם בצורה בטוחה. בטיפול המטפל יחזיק את המטופל רגשית (holding) בזמן עיבוד חוויותיו הקשות. 

בעת שכול טראומתי ,ההורים לא תמיד יצליחו לממש פונקציות הוריות כגון החזקה ברגשות ילדיהם שנותרו, או שילדיהם לא ירצו לפנות אליהם כלל מתוך תפיסה שהוריהם אינם פנויים רגשית או שאינם רוצים לצער אותם.   אחאים קטינים שכולים מתמודדים עם שאלה קשה, של מי האבל כבד יותר של הורי או שלי? לרוב הם יגיעו למסקנה שלאבד ילד זאת התמודדות יותר קשה מלאבד אח וירגישו שהאבל שלהם יותר קל ופחות צריך לתפוס מקום. כתוצאה מכך יכולה להתפתח תחושת זרות בתוך המשפחה, כי הורי אבלים יותר ממני ואין לי מקום באבל המשפחתי. בנוסף ישנו קושי להבין שכל אחד מבני המשפחה יתמודד באופן שונה עם האבל. כמו כן, אחים שכולים מתמודדים לא רק עם אובדן אח\אחות אלא גם עם אובדן הוריהם האבלים שאינם מתפקדים כהורים שהיו לפני השכול הטראומתי, המוכר אצל הוריהם אבד, לעיתים למשך שנים, לצד החיים המוכרים שהשתנו, ושינוי זה מכביד מאוד על המשך התמודדותם. 

אלמנט נוסף בעל חשיבות בטיפול בשכול טראומתי באחאים קטינים שכולים הינו דמיון האח\ות שנפל\ה, בנוכחות המטפל, ולדמיין ביחד. הדמיון הוא אמצעי ליצירת מרחב פנימי שבו האדם מרגיש חופשי לחקור את רגשותיו מבלי חשש מביקורת וכשלון, לדמיון גם תפקיד בקשר עם העצמי האמיתי במקום רק להסתכל על ציפיות חיצוניות (ויניקוט, 1971). יכולת משחקית בטיפול תתאפשר גם באמצעות דמיון יחד עם המטפל. לרוב מתבגרים ובני נוער ידמיינו יחד עם המטפל את האח\ות שנפל\ה או נרצח\ה לדוגמא,  מה היו המחשבות האחרונות שלו\ה? איזה מכתב פרידה היו כותבים לו היו יודעים שזו הפעם האחרונה שיפגשו,  מה האחאים עושים למעלה בשמיים? או מה הם היו עושים עם האח\ות אם היו בחיים,  איך היו מתבגרים ביחד, או איזה בילוי היו חווים כאן בהווה, ומה האחאים חושבים עליהם כשהם מתבוננים בהם מלמעלה? "הלוואי ואחי היה רואה הוא בטח היה גאה בי, במי שאני היום." הדמיון מאפשר קשר פנימי מתמשך עם האח\ות. "בין המציאות הפנימית לבין מה שמוכר כמציאות חיצונית יש איזור ביניים של חוויה" (ויניקוט ,1971, עמ 2). החוויה הזו נקראת המרחב פוטנציאלי, המרחב הפוטנציאלי נוצר בקשר בין המטופל למטפל שם ניתן לעבד חוויות קשות ולדמיין את האחאים שנפלו או נרצחו. במצב של שכול טראומתי המרחב מאפשר להחזיק את המת\ה כדימוי פנימי וגם להכיר בכך שאיננו\ה עוד במציאות. בשכול הדמיון אינו חולשה שמקשה על התגברות והתקדמות קדימה  אלא מרחב חיוני שבו נבנית חווית חיים עשירה, דמיון יצירתי מאפשר לאח\ות השכול להחיות מחדש זיכרונות, להרגיש את נוכחות האחאים החסרים ולגלות כוחות חיים חדשים. 

ביבליוגרפיה 

Bollas, C. (1987). The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. London: Free Association Books. 

Bradley, R., Schwartz, A. C., & Kaslow, N. J. (2005). Posttraumatic stress disorder symptoms among low‐income, African American women with a history of intimate partner violence and suicidal behaviors: Self‐esteem, social support, and religious coping. Journal of traumatic stress, 18(6), 685-696. 

Decker, L. R. (1993). The role of trauma in spiritual development. Journal of Humanistic Psychology, 33(4), 33-46. Eigen, M. (2009). Flames from the unconscious: Trauma, madness, and faith. New York, NY: Routledge. 

Falsetti SA. Cognitive–behavioral therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. Prim Psychiatr. 2003;10(5):78–83. 

Falsetti, S. A., Resick, P. A., & Davis, J. L. (2003). Changes in religious beliefs following trauma. 

Journal of traumatic stress, 16(4), 391-398.‏ King, M., Speck, P., & Thomas, A. (1999). The effect of spiritual beliefs on outcome from illness. Social Science & Medicine, 48(9), 1291-1299.

 Pargament, K. I. (1997). The psychology of religion and coping: Theory, research, practice. New York: Guilford Press. Prigerson et al., Traumatic Grief: Diagnosis, Treatment, and Prevention (2001). 

Scher, C. D., & Resick, P. A. (2005). Hopelessness as a risk factor for post-traumatic stress disorder symptoms among interpersonal violence survivors. Cognitive behaviour therapy, 34(2), 99–107. 

Smith, J. (2019). Traumatic bereavement and grief after disasters and war. Journal of Traumatic Studies, 12(3), 45–60. 

Weinberg, M., & Kimchy Elimellech, A. (2022). Civilian military security coordinators coping with frequent traumatic events: spirituality, community resilience, and emotional distress. International journal of environmental research and public health, 19(14), 8826.‏

Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. New York, NY: International Universities Press 

Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. London: Tavistock Publications.